INTRODUCCIÓN
Los cambios ecológicos, demográficos y medioambientales relacionados con nuevos proyectos de desarrollo, urbanización y grandes movimientos de población están conduciendo a un aumento a escala mundial de consecuencias sanitarias adversas.
Las grandes ciudades en los países menos desarrollados combinan los problemas sanitarios medioambientales tradicionales de la pobreza con los de la escasa calidad de las viviendas y de una sanidad deficitaria (McMichael, 2000).
Las enfermedades originadas en la transmisión son particularmente vulnerables.
En vez de reducir la incidencia de una enfermedad predominantemente rural, tal y como es el caso de la Leishmaniasis, la urbanización ha llevado a una mayor incidencia, debido a la importación de ésta a suburbios con una elevada densidad de población y de mosquitos mosquito.
La Leishmaniasis representa un desafío concreto, ya que los nuevos factores de riesgo, como la urbanización, afectan a cada una de las cuatro entidades eco-epidemiológicas: cutánea frente a visceral, antroponótica frente a zoonótica.
La distribución de la Leishmania está determinada por la distribución de sus transmisores, sus anfitriones reserva o ambos, y, de este modo, depende de unas características medioambientales específicas (Ashford, 2000).
En consecuencia, deberían tomarse en cuenta los nuevos límites demográficos, socioeconómicos y políticos que afectan a los países cuando se decide sobre estrategias de control.
Los ajustes periódicos son cruciales para adaptar estas estrategias a los nuevos medios urbanos.
Palabras clave: urbanización, migración, leishmaniasis, leishmaniasis visceral, leishmaniasis cutánea, factores de riesgo.
La Leishmaniasis continúa siendo un serio problema sanitario, con una prevalencia global estimada de 12 millones de casos y una incidencia anual de 1,5-2 millones de casos (1-1,5 millones de casos de Leishmania cutánea (LC) y medio millón de casos de su forma visceral).
Hoy en día, las Leishmaniasis tienen, sin duda alguna, una distribución más amplia que antes, y ahora se describen casos en áreas anteriormente no endémicas (Desjeux, 1996).
El medio ambiente y la enfermedad tropical humana están unidos por el comportamiento humano, tanto con las actividades personales como con la organización social.
Los aumentos en los factores de riesgo relativos a los cambios medioambientales naturales y a los causados por el hombre están convirtiendo la Leishmaniasis en un asunto de salud pública de interés creciente para muchos países del mundo (Desjeux, 2001).
Uno de los principales factores de riesgo es el fenómeno mundial de la urbanización, muy relacionado con un drástico aumento en la migración. Debido a factores demográficos, culturales, religiosos, políticos y medioambientales, la gente está abandonando cada vez más sus pueblos, mudándose a suburbios pobres de las ciudades.
Los modelos migratorios cambian con el tiempo, ya que los países se desarrollan y se urbanizan: los flujos migratorios evolucionan de ser, en principio, de medio rural a medio rural o de medio rural a medio urbano, a ser finalmente, de medio urbano a medio urbano.
Los modelos de asentamiento humano en áreas urbanas en países en vías de desarrollo han llevado a un rápido crecimiento de “megaciudades”, en las que las facilidades para la vivienda y la sanidad son inadecuadas, creándose de este modo oportunidades para la transmisión de enfermedades contagiosas, como la Leishmaniasis.
En 1950 menos de un tercio de la población mundial vivía en ciudades; hoy en día, lo hace el 50%, y dentro de 50 años, es probable que más de cinco billones sean habitantes de ciudades (Daulaire, 1999). En Sudamérica más del 70% de la población es urbana. Esta tendencia ha servido para traer enfermedades rurales a las áreas urbanas, donde la concentración humana y las poblaciones transmisoras aumentan la incidencia de la infección (Wijeyaratne et al., 1994).
La urbanización está relacionada con un aumento a escala mundial de la movilidad. Cono factor de riesgo, afecta a cada una de las entidades eco-epidemiológicas de la Leishmaniasis, y más concretamente a tres de ellas: la Leishmaniasis cutánea zoonótica (LCZ), la Leishmaniasis cutánea antroponótica (LCA) y la Leishmaniasis visceral zoonótica (LVZ) (Desjeux, 2001).
Un entendimiento de las interacciones entre los cambios medioambientales urbanos y los transmisores flebotomiales es requisito previo para el diseño de estrategias adecuadas de prevención y control de la enfermedad (Costa et al., 1999).
Leishmaniasis cutánea zoonótica
En los focos del Nuevo Mundo, tales como Manaos, en el estado de Amazonas, Brasil, la urbanización planificada y la no planificada ha tenido lugar durante los últimos veinte años, con la construcción de viviendas de bajo costo en nuevos suburbios en las afueras de los primitivos bosques.
En los nuevos complejos habitacionales, el nivel de transmisión intradomiciliaria se ha relacionado estrechamente con la distancia de las casas a los restos de los primitivos bosques, en los que los animales selváticos de reserva infectados con Leishmania guyanensis (la zarigüeya Didelphis marsupialis, el perezoso de dos patas Choloepus didactylus, y el oso hormiguero Tamandua tetradactyla) y el transmisor (Lutzomyia umbratilis) encuentran su refugio natural (Arias & Naiff; Barrett & Senra, 1989; Walsh et al., 1993).
En Brasil, la incidencia anual de la LCZ ha aumentado de 6000 casos en 1984 a 12000 en 1985-1986, 20000 en 1998, sobre 30000 en 1999 y 34338 en 2000. En el noreste de Brasil se ha informado de un incremento multiplicado por diez en la transmisión de LCZ durante los últimos 12 años (Brando-Filho et al., 1999).
Se ha informado de una domesticación creciente de la transmisión de LCZ (L. Braziliensis), tanto por Lu. Whitmani como por Lu. Intermedia en Brasil desde áreas con una larga historia de colonización y relativamente pocos vestigios de jungla, tal como es el caso del estado de Sao Paulo (Tolezano, 1994; Gomes & Neves, 1998) y de los estados del noroeste (Brando-Filho et al., 1999).
La aparición de casos parece estar relacionada con la continua deforestación y la expansión urbana, que se ha intensificado en los últimos años.
En Colombia se ha informado de casos en varias zonas urbanas (Sincelejo, Bucaramanga, Remedios, Villeta, Durania, Leticia y Neiva), lo cual supone la evidencia de un ciclo de transmisión doméstica urbana desconocido (Pardo et al., 1996; Sandoval et al., 1998; Velez, 2001).
Los asentamientos humanos no planificados han aumentado en los alrededores de las ciudades, donde las especies de Lutzomyia que son transmisoras de LCZ (Lu. Ovallesi y Lu. Gomezi) se encuentran en una densidad elevada en áreas peridomiciliarias e intradomiciliarias (Sandoval et al., 1998).
En Venezuela el drástico incremento en el número de casos de LCZ en las últimás décadas, de 600 casos anuales en 1995 a 2000 en 1998 se cree que es debido, en parte, a la extensión de L. Braziliensis del medio selvático al medio peridomiciliario o intradomiciliario, e incluso a focos periurbanos (Feliciangeli, 1997).
En los focos del Viejo Mundo del Golfo Árabe, tales como Hofuf, en el oasis de Al Hassa, en la parte oriental de Arabia Saudí, los suburbios de las ciudades han alcanzado progresivamente las zonas rurales y se han introducido en terrenos que, en principio, estaban deshabitados, y en los que el parásito L. Major circula entre el transmisor Phlebotomus papatasi y el reserva animal, el roedor Psammomys obesus (Peters, 1998).
En Burkina Faso, entre 1996 y 1998, se informó de 1845 casos (61 casos en 1996; 552 en 1997 y 1218 en 1998) de LC debidos a L. Major, casos en su mayoría procedentes de los suburbios del sudeste (87% de los casos) de la ciudad de Ouagadougou, indicando un drástico incremento en LC que estaba aparentemente relacionado con un enorme proyecto de nuevos edificios llamado “Ouaga 2000” (Traoré et al., 2001).
En una pequeña muestra de casos de LC (n=75), 10 de ellos (13,3%) revelaron ser VIH-positivos.
Leishmaniasis cutánea antroponótica
Los principales focos de LCA debidos a L. Tropica están localizados en ciudades de países del sudeste asiático. En los suburbios pobres de Sanliurfa (Turquía), Shiraz y Bam (Irán), Aleppo (Siria; fig. 3), Mosul (Irak), Khabul, Kandahar y Herat (Afganistán), las densidades de población son elevadas, y las condiciones sanitarias son insuficientes (aguas residuales, sin recogida de basura, sin sanidad de agua y con unas deficitarias condiciones de vivienda) (fig. 4).
En consecuencia, debido a una exposición mayor al transmisor P. sergenti, la transmisión de LCA a los humanos es especialmente intensa (Hewitt et al., 1999).
Se estima que en Khabul, Afganistán, unas 270000 personas están actualmente infectadas con LCA en una población de menos de dos millones de habitantes, debido a los ya mencionados factores de riesgo y a la larga guerra civil, la migración y el desbaratamiento de los centros sanitarios (OMS, 2000). En Aleppo, al norte de Siria, el ministro de Sanidad ha informado de un aumento progresivo de LCA: 3900 casos en 1998, 4700 en 1999 y 5900 en 2000.
En Sanliurfa, al sur de Anatolia, se ha registrado un drástico incremento en el número de casos de LCA (5000 casos entre 1989 y 1993; 2490 durante el primer semestre de 1994) en los suburbios más pobres, en los que los establos son algo muy común, ya que los animales suelen encontrarse en los sótanos de las casas.
El estiércol de vaca se reseca en las calles y se vende como combustible para las cocinas.
Los lugares en los que la materia orgánica, como el estiércol, es abundante, proporcionan las condiciones ideales para el establecimiento de colonias de cría de mosquito (Le Pont, 1994).
Las temporadas migratorias de pueblos a ciudades están íntimamente unidas a factores socioeconómicos y culturales.
Son particularmente relevantes como factores de riesgo cuando suceden durante la temporada de transmisión.
El mejor ejemplo es el de los kurdos, que emigran en verano desde sus pueblos hasta los suburbios pobres de Aleppo, que son altamente endémicos para la LCA.
Entre los inmigrantes, un número muy pequeño de casos humanos crónicos de leishmaniasis recidivans puede mantener la enfermedad en la población humana durante largos períodos de tiempo entre los brotes (Rogers, 1988).
El movimiento de cruce de fronteras es también un factor de riesgo fundamental que contribuye frecuentemente a la urbanización de la leishmaniasis.
En 1997 un brote de LCA estalló en un campamento de refugiados afgano al noroeste de Pakistán, donde el 38% de los 9200 habitantes padecieron lesiones activas.
Se cree que los portadores emigrantes infectados procedentes de Khabul fueron el origen del brote (Rowland et al., 1999).
Leishmaniasis visceral zoonótica
La aparición de la LVZ como un problema de salud pública cada vez más acusado se debe principalmente a factores demográficos y ecológicos.
En consecuencia, la LVZ se da ahora principalmente en muchas regiones de Latinoamérica, donde anteriormente no se encontraba.
En Sudamérica, especialmente en Brasil, Colombia y Venezuela, la migración y la urbanización han contribuido decisivamente al problema de salud pública cada vez más importante que representa la LVZ.
Un ejemplo claro es la migración masiva que ha estado desarrollándose en la zona nordeste de Brasil, donde, debido a una sequía muy prolongada y a sus consecuencias socioeconómicas (cosechas arruinadas, hambre y condiciones miserables), la gente tuvo que abandonar sus asentamientos rurales para establecerse en barriadas construidas de forma precipitada en la periferia de grandes ciudades, como Petrolina, Fortaleza, Sobral, Natal, Joao Pessoa, Sao Luis, Teresina, Jacobina y, más recientemente, Salvador do Bahia (Jeronimo et al., 1994; Arias et al., 1996).
En los suburbios pobres, Lu. Longipalpis, el principal transmisor Neotropical de L. Infantum, está en todas partes, los perros son numerosos, las condiciones sanitarias son pobres y es frecuente la malnutrición.
Los nuevos inmigrantes traen a menudo perros, gallinas y cerdos consigo y los tienen dentro de sus casas y en sus alrededores.
Estas condiciones crean un hábitat excelente para la Lu. Longipalpis (Tesh, 1995).
Los registros de la Fundación Nacional de la Salud (FUNASA) y el Ministerio de Sanidad (MS) muestran que la incidencia global de la LVZ en Brasil ha aumentado de 2154 casos en 1998 a 3892 en 1999 y a 4511 en 2000.
De modo más específico, en los estados del nordeste de Brasil, que informan de un 82% del total de los casos, la incidencia de la LVZ ha crecido de 1840 casos en 1998 a 3200 en 1999 y a 3828 en 2000.
En Teresina, capital del estado de Piaui, se dio una epidemia entre 1981 y 1985 y sucedió lo mismo entre 1992 y 1994, con más de 1000 casos en menos de un año (Costa, 1995).
En Sao Luis, capital del estado de Maranhao, se dio una epidemia de LVZ entre 1982 y 1986, y resurgió entre 1993 y 1994 (Silva et al., 1997).
La ciudad recibió una gran afluencia de trabajadores inmigrantes, principalmente procedentes de otros estados al nordeste de Brasil (Mendes et al., 2001).
La mayoría de los casos de LVZ han sido registrados en las regiones periféricas de la ciudad, donde viven muchos de los inmigrantes.
Durante 1993-1994, los estados de Piaui y Maranhao contabilizaron entre el 40 y el 50% del número total de casos de LVZ de Brasil (3000 por año).
Estas epidemias coincidían con los períodos de mayores sequías.
En Ciudad Natal, capital del estado de Rio Grande do Norte, se informó de un brote urbano entre 1989 y 1992 (316 casos), ilustrando así los modelos cambiantes de LVZ en el nordeste de Brasil en relación con el rápido crecimiento de población, la migración urbana y la expansión de las ciudades (Jeronimo et al., 1994).
En Ciudad Jequie, en el estado de Bahia de Brasil, una revisión de 183 casos de LVZ, entre enero de 1989 y diciembre de 1994, mostró que el 85,8% de los casos eran de zonas urbanas y periurbanas (Oliveira dos Santos, 1993).
La prevalencia general anual de la seropositividad canina entre 1681 perros examinados era del 6,6%.
En los suburbios pobres, la malnutrición es un factor de riesgo significativo, y las oleadas migratorias traen gente susceptible de ser infectada a un medio en el que la transmisión puede producirse fácilmente (Badaro, 1995).
En consecuencia, la LVZ está aumentando rápidamente entre la población de las barriadas.
En condados próximos a Salvador do Bahia, se observó una posible asociación entre la infección humana y la presencia de perros dentro o alrededor de las viviendas humanas (Cunha et al., 1994)
En Rio de Janeiro, el establecimiento y la propagación de la LV en áreas periurbanas entre 1977 y 1990 estaba relacionada con la afluencia de humanos y perros procedentes de otras áreas endémicas, en asociación con la presencia de Lu. Longipalpis y Lu. Intermedia (Marzochi et al., 1994)
Desde 1993, Belo Horizonte, capital del estado de Minas Gerais de Brasil, se ha estado enfrentando a una epidemia de LV humana (345 casos desde 1994 hasta 1999, el 65% de la propia ciudad) (Silva et al., 2001).
Aparentemente, la enfermedad fue introducida en Belo Horizonte procedente de focos en ciudades vecinas.
La importancia de los perros como reserva de LV en áreas urbanas, fue confirmada por la evolución espacial observada de la epidemia, que reveló que los casos caninos habían precedido a los casos humanos.
La situación en Belo Horizonte ilustra claramente el proceso de urbanización de Leishmaniasis que está ocurriendo actualmente en algunas ciudades brasileñas (Bevilacqua et al., 2001).
El mismo fenómeno de urbanización de LVZ con un incremento en la pobreza y la malnutrición ha sido informado desde Sincelejo, al norte de Colombia (Bejarano et al., 2001), con la primera descripción del transmisor de LV Lu. Evansi en una zona urbana.
En el área metropolitana de Valencia, estado de Carabobo, Venezuela, un foco suburbano autóctono se ha descrito, con una seroprevalencia humana del 17,8%, una seroprevalencia canina del 27,3% y el descubrimiento de un espécimen infectado de Lu. Evansi (Aguilar et al., 1988; Feliciangeli et al., 1999).
Al noroeste de Arabia Saudí, una región considerada siempre como no endémica, se ha informado de un nuevo foco de LVZ en la ciudad de Tabuk (Hanly 1998).
En el sur de Europa, la LVZ era, en principio, puramente rural, pero también se está haciendo más y más suburbana.
Focos significativos se localizan en la periferia de las ciudades donde los perros se encuentran presentes y pequeños jardines propician la presencia de transmisores mosquito (P. Perniciosus y P. Ariasi).
Los cambios climáticos del futuro podrían modificar la actual distribución geográfica (Killick-Kendrick, 1996).
El solapamiento geográfico cada vez mayor entre la LV y el SIDA debido a la urbanización de la LV y a la ruralización del SIDA ha llevado recientemente a una nueva entidad emergente: las coinfecciones de Leishmania/VIH, que se han informado desde 34 países en todo el mundo.
Para sobrellevar este nuevo desarrollo la OMS ha establecido una red de vigilancia que incluye a 28 instituciones.
Las coinfecciones de Leishmania/VIH están retratadas como una paralización total funesta, ya que ambas infecciones tienden mutuamente a reforzar su impacto sobre el sistema inmunológico.
El SIDA y otras condiciones inmunosupresivas incrementan el riesgo de las personas infectadas con leishmania de desarrollar enfermedad visceral.
La aparición de las coinfecciones de Leishmania/VIH en la Europa del sur ha incrementado la incidencia entre la principal población de riesgo: los drogadictos intravenosos (IVDU).
Las cifras totales de casos en la Europa Occidental informadas a la OMS fueron de 1440 en junio de 1998; 1672 en diciembre de 1999; y 1911 a comienzos de 2001 (Desjeux et al., 2000).
La inmunosupresión acumulativa (CD4+ se cuenta por debajo de 200/mm3) explica la frecuencia de numerosas infecciones oportunistas en estos pacientes.
Debido a la presencia de numerosos parásitos de leishmania en órganos que se encuentran fuera del sistema retículo-endotelial, tales como la sangre periférica, estos pacientes se convierten en reservas reales y fuentes de infección para el transmisor
La transmisión entre los drogadictos intravenosos a través de las jeringuillas también ha sido demostrada (Alvar et al., 1997).
Pese a que el declive de los casos de coinfección de leishmania/VIH es una realidad gracias al HAART, se ha demostrado recientemente una elevada prevalencia de leishmania ADN en grupos de jeringuillas procedentes de dos programas de intercambio de drogadictos intravenosos en Madrid.
En el primero, en 1998, 65 de 125 jeringuillas (52%) fueron positivas, y en el segundo, en 2001, 52 jeringuillas de 154 (33%) contenían leishmania ADN.
Estos innovadores y cruciales resultados podrían explicarse por el hecho de que el tratamiento lleva a la cura clínica, que no parasitológica, permitiendo la propagación del parásito desde un paciente a otras personas cuando comparten agujas (Cruz et al., 2002).
Se necesita urgenteme un estudio prospectivo, epidemiológico para evaluar el alcance exacto del problema (OMS, 2001).
Leishmaniasis visceral antroponótica
La correlación entre la LVA y la urbanización está menos documentada que para otras entidades eco-epidemiológicas, ya que la LVA continúa siendo fundamentalmente una enfermedad rural.
No obstante, en la India, se informó de casos de LVA en Patna, capital de Bihar, y en Bombay, capital de Bengala Occidental.
Se ha correlacionado con un incremento de la población del ganado en los suburbios de estas ciudades.
La presencia de materia orgánica, como el estiércol, proporciona oportunidades para la formación de colonias de cría del transmisor indio de la LVA, Phlebotomus argentipes (Sharma, 19996).
Comentarios finales
La urbanización parece ser claramente uno de los mayores factores de riesgo a escala mundial para la leishmaniasis y contribuye en gran medida a la persistencia de la carga de la enfermedad, especialmente en los focos antroponóticos.
Los gobiernos deberían dar la mayor prioridad al control de la LV y la LC en los focos suburbanos, teniendo en cuenta la necesidad de un fuerte compromiso financiero para asegurar la continuidad de las actividades de control, los programás de educación sanitaria intensivos y la puesta en práctica de estrategias de control adaptadas a cada entidad eco-epidemiológica.
Se necesitan ajustes periódicos para adaptar las estrategias de control a los cambios medioambientales urbanos.
Es requisito previo para diseñar estrategias de control más apropiadas una comprensión mejorada de las interacciones entre los nuevos medios urbanos, el hombre, los transmisores mosquito y los perros.
Es de gran importancia la coordinación multidisciplinar eficaz entre la sanidad y otros sectores, tales como la educación, el desarrollo urbano, el medio ambiente y otros.
Finalmente, es crucial para anticiparse a las situaciones de empeoramiento la vigilancia permanente basada en sistemas de vigilancia extraordinaria, incluyendo sistemas de advertencia temprana.
Los nuevos avances metodológicos, tales como sistemas potentes de información geográfica y de sensibilización a distancia, pueden llevar a cabo una contribución positiva a estos esfuerzos.
TRATAMIENTO PRIMARIO Y MANTENIMIENTO
Los fármacos utilizados comúnmente en Europa para tratar la LCan son el antimonio de meglumina (Glucantime) asociado con o sin allopurinol (Zyloric) aminosidina (Gabbriomycin) y, en los últimos años, la AnB (Fungizone AmBisome).
Todos estos fármacos requieren un régimen de dósis múltiples con el problema del costo y de la conformidad del paciente.
Como la aminosidina no está permitida libremente en Francia, el Glucantime asociado con allopurinol es la elección más usada en la mayoría de las clínicas.
El régimen de Ferrer es el recomendado (1997):
El Glucantime 75 mg/kg/día es administrado subcutáneamente asociado con allopurinol durante el periodo de tiempo estipulado.
El tratamiento con allopurinol se alarga a una dosis de 20 a 70 mg/kg/día durante al menos 12 meses y en mucho casos de por vida.
Durante el tratamiento de mantenimiento , el allopurinol puede ser administrado una semana al mes (Ginel, 1998).
La segunda opción es la AnB que contenga emulsión lipídica:
Se coloca un catéter y se perfunden 50 ml/kg de solución salina normal seguido de 10 ml/Kg de manitol 20%.
La emulsión y la solución salina normal se pueden cargar juntas usando un catéter.
En una botella (que contiene la solución salina normal , por ejemplo), se añade 10 ml de la solución stock (50 mg de AmB en 10 ml de agua esterilizada), 30 ml de agua esterilizada y 10 ml de Intralipid 10% , se agita fuertemente unos minutos (esta mezcla es estable 3 semanas).
El fármaco se perfusiona (1 mg/Kg el primer día a 1.5 mg/Kg o 2 mg/kg en algunos perros) dos veces a la semana hasta una dosis acumulativa de 8 a 12 mg/Kg.
Por razones éticas usamos allopurinol para el tratamiento de mantenimiento.
Como nos es imposible asegurar que los perros no sufrirán recaídas si este tratamiento se suspendiera, no lo recomendamos.
ESTRATEGIA. ¿COMO TRATAR LA LEISHMANIA?
Antes del tratamiento es necesario hacer un recuento sanguíneo completo así
como una bioquímica sanguínea total.
La función renal se puede evaluar a través de un examen gráfico de ultrasonido: la corteza del riñón con leishmania es hiperecoico , lo que indica una alteración en sus funciones.
Las infecciones concomitantes son comunes.
En un estudio italiano de unos 150 perros, los autores encontraron que un 14% presentaban una infección por Ehrlichia., un 11% por Demodex, un 6% presentaban sarna sarcóptica, , un 2% presentaban Hepatozoon canis y un 2% neoplasmas (Ciaramella et al., 1997).
También han sido descritas las infecciones concomitantes por Cryptococcus (Buracco et al., 1990) o por Filaria (Poitout et al., 1993; Cazelles et al., 1995) y se seleccionó a un perro para ser infectado simultáneamente por Leishmania, Dirofilaria repens, Hepatozoon canis y Trichuris vulpis (Beaufils et al., 1987).
DIAGNÓSTICO
La leishmaniasis canina (Lcan), infección causada por el parásito protozoario Leishmania infantum, está muy extendida por la subregión mediterránea.
Es necesario un diagnóstico preciso de la Lcan, en primer lugar, para la vigilancia y control de la leishmaniasis visceral humana (LV), ya que los perros son la principal reserva de la infección, y, en segundo lugar, para el manejo de los casos clínicos caninos.
El diagnóstico basado en los síntomás clínicos y en datos de laboratorio no específicos perderá probablemente más del 50% de las infecciones establecidas.
Las técnicas de diagnóstico específicas incluyen microscopio y cultivo, serología,reacción polimerasa en cadena (PCR) y xenodiagnóstico.
No existe consenso sobre la eficacia diagnóstica relativa de estas técnicas, en particular respecto a especificidad y sensibilidad. Los parámetros podrían variar según los materiales empleados (por ejemplo: medio de cultivo, antígeno, oligonucleótidos) y según los métodos empleados (técnica serológica, protocolo PCR).
Y lo más importante, podrían producirse amplias variaciones en la relativa eficacia de las
técnicas de diagnóstico, cuando el diagnóstico se elabora en muestras sectoriales mezcladas (cross-sectional) (algo muy común en la práctica veterinaria), en lugar de realizarlo sobre
muestras longitudinales (es decir, de estudios de casos controlados). En general, el PCR es
mejor para detectar las etapas más tempranas de infecciones establecidas y de infecciones
transitorias y autolimitadoras, mientras que una técnica serológica fiable es mejor a la hora de
detectar estados de infección avanzados, tanto en perros en los que resulta evidente como en
perros asintomáticos, aunque algunos casos positivos podrían convertirse en seronegativos
durante el curso de la infección.
Términos clave: leishmaniasis canina, diagnóstico, microscopio / microscopía, cultivo, PCR, xenodiagnóstico
La leishmaniasis canina (Lcan), infección causada por el parásito protozoario Leishmania infantum, está muy extendida por los países del sur de Europa, con seroprevalencias
conocidas que van del 1,7 al 48,4% (Gradoni, 1999). La enfermedad está adquiriendo una
importancia cada vez mayor, como sugiere el aumento de informes científicos publicados sobre
este tema durante los últimos diez años (gráfico 1), la mayoría de los cuales han tratado sobre
el diagnóstico. La identificación precisa de la Lcan tiene un doble objetivo:
• Como medida epidemiológica para la vigilancia y control de la leishmaniasis visceral humana.
Esto se debe a que los perros son la principal reserva de la
enfermedad. A este respecto, la Lcan es un poderoso indicador de la transmisión de L.infantum en un foco de leishmaniasis, ya que el perro podría servir de anfitrión
centinela para la evaluación del riesgo de leishmaniasis en poblaciones humanas susceptibles de contraer la enfermedad.
• Como requisito previo para el tratamiento de casos clínicos por veterinarios practicantes.
En este caso se precisarían aproximaciones diagnósticas para detectar
la infección (pese a la presencia de síntomas clínicos), subyaciendo el riesgo de
transmisión, o una condición enfermiza perjudicial para el perro, tratado como paciente.
Durante los últimos años se han introducido nuevas técnicas de diagnóstico, algunas
de las cuales quedan necesariamente restringidas a laboratorios especializados,
mientras que otras han sido adaptadas a formatos más sencillos. En el presente
documento, ofrezco una lista convencional de enfoques diagnósticos disponibles y me
centro en una serie de “puntos candentes” que requieren una investigación y debate
más profundos.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico de la Lcan mediante los signos de la enfermedad y los datos no específicos
de laboratorios resulta poco fiable por las siguientes razones:
1. En el examen clínico, más del 50% de los perros que padecen infecciones
demostradas resultan aparentemente sanos (asintomáticos). Estos perros se identifican
normalmente como pertenecientes a tres categorías, es decir, aquellos que progresan
hacia la enfermedad evidente, aquellos que continúan sin síntomás durante períodos prolongados (incluso durante toda su vida), y los perros que se curan de forma
espontánea. Los perros de los dos últimos grupos suelen ser considerados resistentes.
2. Cuando los signos clínicos presentes pueden ser variables, y son similares a aquellos
causados por otras enfermedades. La relativa incidencia de algunos signos clínicos
asociados a la Lcan, como se ha publicado recientemente según una extensa serie de
casos, se muestra en la tabla 1.
3. Con el uso amplio en la actualidad de las herramientas de diagnóstico específico, se
tiene una información cada vez mayor de formas atípicas de Lcan, como la dermatitis localizada, la colitis crónica y los desórdenes de los sistemas cardiovascular, respiratorio y músculo-esquelético (Blavier et al., 2001; Lamothe, 2002), que suponen
un auténtico desafío para el diagnóstico clínico.
Herramientas específicas para el diagnóstico
Las herramientas de diagnóstico específico incluyen el examen microscópico y el cultivo, la
serología, el PCR y el xenodiagnóstico.
Microscopio y cultivo
La manifestación de amástigotes de leishmania en muestras por frotis Giemsa del nódulo
linfático (NL) o aspiraciones tomadas de la médula ósea (MO),o la detección de
promastigotes en cultivos de estas sustancias, representa el tradicional “Patrón de oro”
para el diagnóstico de una infección diseminada establecida. No obstante, en estudios
sectoriales cruzados (cross-sectional), la sensibilidad del examen microscópico es
normalmente pobre (más o menos del 60%), debido a la elevada prevalencia (mayor del
50%) de muestras de NL y MO con bajas densidades parasitarias (1-10 parásitos/1000
campos microscópicos) (Ciaramella et al., 1997).
Por otra parte, la sensibilidad del cultivo depende en gran medida de diversos factores, que
incluyen:
I. El tipo de medio: los medios bifásicos sanguíneos (agar) son mucho más eficaces
que los medios líquidos.
II. Ratio de la cantidad de material sembrado para el número de viales de cultivo
empleados: unas pocas gotas de material aspirado distribuidas entre varios viales
ofrecen resultados mucho mejores que grandes volúmenes de material distribuidos
solamente entre unos pocos viales.
III. Número de muestras tomadas de un perro: por nuestra experiencia, las múltiples
muestras aspiradas de nódulos linfáticos agrandados de diferentes partes del
cuerpo umentan la sensibilidad del cultivo de NL en, al menos, el 10%,
comparado con una ola muestra aspirada de NL. Cuando se encuentran las
condiciones óptimas, la sensibilidad del cultivo de muestra aspirada de NL más MO
podría aproximarse al 100%, lo cual es comparable a una técnica serológica
potente en grupos de perros seleccionados.
Serología
Los anticuerpos antileishmaniasis específicos pueden detectarse mediante diversas
técnicas de serodiagnóstico diferentes. En un principio, en los países mediterráneos esta
técnica no debería verse dificultada por reacciones cruzadas serias que podrían producirse
en América Latina debido a la infección por parásitos kinetoplástidos relacionados con la
leishmania (Tripanosoma cruzi o T. rangeli).
De ahí que la sensibilidad, más que la especificidad, sea probablemente el principal
problema del Viejo Mundo. Para un serodiagnóstico positivo, debe encontrarse en
circulación por la sangre un número detectable de anticuerpos. Debería tenerse en cuenta
que esto podría no suceder hasta varios meses después de que la infección por leishmania
se haya establecido. También es importante darse cuenta de que las lesiones dérmicas
aisladas, similares a las descritas como leishmaniasis cutánea sin complicación en el
hombre (algo que raramente ocurre en los perros) son poco adecuadas para obtener una
respuesta serológica detectable (Lamothe, 2002)
l Patrón de oro de la serología para la Lcan es el test de anticuerpoinmunofluorescente indirecto (TAIF)
Este supuesto surge de un consenso general entre investigadore , y también porque el
TAIF es la técnica de primera línea recomendada por el manual de la Office Internacional des Epizooties para las pruebas diagnósticas (OIE, 2000).
En muestras sectoriales cruzadas tomadas de infecciones caninas naturales, la
sensibilidad del ensayo en comparación con el cultivo y examen microscópico de NL más
MO se vio que se aproximaba al 100% (Mancianti et al., 1996; Martín- Sánchez et al.,
2001; Scalone et al., 2002). Se encuentran disponibles algunos kits comerciales para el
TAIF canino, pero los preparados de antígenos producidos en laboratorios suelen ser
mejores.
Otras técnicas, que emplean antígeno de leishmania en bruto, han sido examinadas por
Gradoni (1999), e incluyen ensayos inmunosorbentes con vínculo enzimático
convencionales (ELISA), punto-ELISA, ELISA competitivo, test de aglutinación directa
(TAD), Western blot (WB) y test de Latex.
El K39-ELISA emplea una proteína de leishmania recombinante como antígeno. En
general, se han encontrado ligeras variaciones en los marcadores de sensibilidad y
especificidad con estos tests, en comparación con el TAIF. Por ejemplo, el ELISA es algo
más sensible que el TAIF, pero el elevado trasfondo del ensaye da como resultado una
especificidad más baja.
Pueden encontrarse variaciones en la forma de llevar a cabo el mismo ensaye serológico
entre diferentes laboratorios, no sólo para los tests que precisan interpretación subjetiva ser leídos más
objetivamente mediante una máquina (por ejemplo, el ELISA). Así, la especificidad, la
sensibilidad y los marcadores de predicción deberían expresarse como una escala de
valores; es, por tanto, muy deseable un estudio de validación que emplee aproximaciones
multicentrales en la introducción de un nuevo test. En un intento de validar un ELISA
estandarizado nuevo, que emplea el antígeno K39 de leishmania recombinante, cinco
institutos italianos han examinado unos 5500 sueros caninos, empleando TAIF como test
de referencia (Scalone et al., 2002). Los resultados han mostrado una amplia variación en
la sensibilidad K39-ELISA cuando se compara con TAIF (70-100%) entre los institutos que
colaboraron, con una escala de concordancia de 0,91-0,99 entre los dos tests.
Aumentando el título umbral (límite) de positividad para el TAIF (que dio como resultado la
separación de un elevado número de negativos aparentemente falsos), los resultados del
K39-ELISA resultaron ser mucho más consistentes entre los laboratorios, indicando que el
problema se debía probablemente a la interpretación del test de referencia, ¡que no había
sido validado!
Una pregunta común respecto al diagnóstico serológico de la Lcan es: ¿hasta qué punto son fiables los kits de tests inmunocromatográficos rápidos? Los datos de la serología
presentados anteriormente, así como los examinados por Gradoni (1999), han sido
elaborados por instituciones investigadoras, y publicados en revistas científicas.
Recientemente, gran número de kits comerciales para la detección rápida de anticuerpos
caninos antileishmaniasis han inundado el mercado veterinario europeo. La mayoría de
estos kits consisten en ensayos inmunocromatográficos que emplean anticuerpos
monoclónicos de inmunoglobulina G (IgG) anticaninos marcados con oro coloidal y
antígeno de leishmania de diferentes orígenes. Son atractivos por su formato de test único,
por su facilidad de uso y por sus rápidos tiempos de respuesta (unos 10 minutos). No
obstante, la información que proporcionan estos kits suele ser limitada, y las actuaciones
predichas no están respaldadas por pruebas científicas. Muy recientemente se ha
comparado la eficacia diagnóstica de cinco kits inmunocromatográficos comerciales
disponibles en Italia, empleando una reserva de sueros procedente tanto de perros sanos
como de perros parasitológicamente positivos (Mancianti et al., 2002). Mientras que se
comprobó que la especificidad era razonable en cuatro de los cinco kits (en el quinto kit fue
tan baja como del 61%), la sensibilidad variaba del 35 al 76%, y la concordancia entre los
tests era aún más baja.
Reacción polimerasa en cadena
En los últimos años, varios estudios han investigado el uso del PCR para la detección de
leishmania en perros. Se han desarrollado y empleado diversos preparados de muestra,
cartillas y métodos de RPC (Ashford et al., 1995; Mathis and Deplazes, 1995; Berrahal et
al., 1996; Reale et al., 1999; Roura et al., 1999; Campino et al., 2000; Quinnell et al., 2001; Fisa et al., 2001; Martín-Sánchez et al., 2001; Solano-Gallego et al., 2001; Cruz et al.,
2002).
Se muestran actuaciones recientes de PCR en muestras sectoriales cruzadas, indicativas
de la diseminación de la leishmania (es decir, NL y MO), y se comparan con dos patrones
de oro, a saber: serología (ELISA, TAIF o WB) y manifestación parasitaria por microscopio
y/o cultivo de NL o MO. Los grupos de perros incluían tanto animales clínicamente sanos
como animales sintomáticos. La eficacia del RPC demostró ser más baja o similar a la de la
serología, mientras que era consistentemente más alta que la de las técnicas
parasitológicas. No obstante, algunas muestras de RPC positivas procedían de perros que
fueron hallados serológicamente negativos.
Se han inferido unas tasas muy altas de infección por Leishmania (50-80%) de los tests
PCR de piel y de las muestras de conjuntivas de perros sanos en áreas endémicas (Verla
et al., 1996; Solano-Gallego et al., 2001). Estoa descubrimientos han llevado a la siguiente
cuestión: ¿Qué ADN detecta PCR en las muestras de piel: es ADN parasitario deinfecciones establecidas o de cualquier organismo con leishmania depositario de vectores infectados ? En otras palabras, ¿con qué frecuencia ocurre contaminación de piel con leishmania? Si
miramos cuidadosamente a la bibliografía, hay una evidencia circunstancial de que la
probabilidad de encontrar leishmania (y por lo tanto ADN leishmanial) en piel de perro
puede ser muy alta en focos mediterráneos, al menos durante el período de actividad del
vector Phlebotomus perniciosus:
I) El porcentaje de infecciones naturales de L Infantum detectados en alrededor de
9.200 moscas de la arena hembra tenía un porcentaje de 1% entre varios lugares
endémicos del sur de Europa, en al menos 3 meses.
II) Por lo que respecta al número de perros picados por P. perniciosus, aunque no se
han llevado a cabo estudios específicos, se pueden sacar conclusiones de estudios
antiguos y modernos en animales huéspedes de poblaciones de esta especie en el
sur de Europa, especialmente en las obras que tienen que ver en sus preferencias
por perros picados vs. Humanos (Fraga de Azevedo, 1948; De Colmenares et al.
1995). De estos estudios se puede inferir una ratio de 6:1.
III) Dadas las observaciones en tasas de humanos de P. perniciosus, uno puede
razonablemente estimar que, en lugares endémicos, el número de picaduras de
moscas por perro y hora, con buenas condiciones metereológicas, pueden
sobrepasar los 100. Esto quiere decir que un perro puede recibir una picadura de
una mosca de la arena que lleva promástigotes. Esta estimación no es
sorprendente, considerando que se recogieron casi 700 hembras de especies muy
cercanas a la Phlebotomus ariasi que estaban picando a un perro guardián en una
sola noche (Killick & Rioux, 2002).
Debemos admitir, por lo tanto, que la contaminación por leishmania puede ser mucho más
frecuente que lo que se pensaba, pero esto no significa necesariamente que todos los
contactos conlleven una infección.
Xenodiagnóstico
Esta es una técnica para la detección y el aislamiento de un patógeno usando su vector
artrópodo natural. Aunque no se puede proponer como una técnica rutinaria de diagnóstico,
porque requiere de la colonización de moscas de la arena que no están preparadas, se ha
usado para resolver cuestiones epidemiológicas importantes sobre el rol del estatus clínico
y del tratamiento de la LCan (Gradoni at al. 1987, Molina el al. 1994, Alvar et al. 1994). La
técnica de xenodiagnóstico directa requiere que una mosca de la arena pique a un perro
sedado. Recientemente, en un intento de hacer este diagnóstico más factible, se ha evaluado una
técnica indirecta usando moscas alimentadas artificialmente sobre muestras periféricas de
sangre, pero los resultados no fueron estimulantes (Guarda et al. 2000). Aunque el número
de perros testado es pequeño, una característica común en estos estudios es una
correlación positiva fuerte entre la infección por las moscas y la respuesta serológica.
Recientemente, este descubrimiento ha sido confirmado por un estudio longitudinal sobre
40 perros expuestos a una transmisión natural en la Amazonia de Brasil y sujetos a xenodiagnóstico usando Lutzomyia longipalpis colonizada (Courtenay et al. 2001). Ningún
perro fue infectado antes de la seroconversión, y los títulos de anticuerpos probaron la
mejor previsión de infección.
Evaluación comparativa de herramientas de diagnóstico en estudios longitudinales
La mayor experiencia en la aplicación de herramientas de diagnóstico de LCan viene de
muestras seccionales de, o bien un gran número de perros (cuando se usa serología) o un
pequeño número de perros (cuando se usa PCR o xenodiagnóstico).
En consecuencia, la interpretación de los datos disponibles es difícil y puede explicar las
grandes variaciones explicadas por las técnicas variadas de diagnóstico en muestras de
casos de CanL con un una duración y un ataque desconocidos. Por otro lado, los estudios
longitudinales son difícilmente llevados a cabo ya que se requiere un muestreo frecuente y
múltiple y las tasas de pérdidas de perros por cohortes son generalmente altas. Se han
llevado a cabo pocos estudios de este tipo en cohortes de perros mediterráneos usando
serología y técnicas parasitológicas (Dye et al. 1993, De Luna, 1999, Scalone et al. 2002),
los cuales mostraron que puede ocurrir una seroconversión después de un periodo
extremadamente variable de la infección, y que algunos perros seropositivos pueden llegar
a ser negativos. El trabajo más informativo sobre este tema ha sido presentado
recientemente por Quinnell et al. 2001, que ha comparado la actuación de la serología
(ELISA), microscopio/cultivo y PCR usando biopsias BM, en un estudio longitudinal sobre
126 perros expuestos a la infección natural en un área endémica de Brasil. Los datos se
pueden resumir como sigue:
I. Todos los perros infectados aparentemente seroconvertidos, y todos PCR positivos
pero con muestras seronegativas de perros con infección temprana, ejemplo antes
de la seroconversión.
II. En general, la sensibilidad de PCR en detectar muestras de infección fue 68%,
mientras que fue el 87% para serología (aparecieron fallos de serología en unos
pocos perros seroconvertidos).
III. La sensibilidad del PCR fue más grande poco después de la infección (88%) pero
luego cayó alrededor del 50% en los siguientes meses. Al contrario, la sensibilidad
a la serología fue más baja (41%) al principio de la infección, pero más alta
después (93-100%).
Estos descubrimientos indican que durante el curso natural de la CanL, se debe llevar a cabo
una investigación de diagnóstico múltiple y que una sola técnica no identifica a todos los
animales infectados en muestras de corte seccional.
Conclusiones
A pesar de la introducción de nuevas técnicas y la mejora de las existentes para el diagnóstico
de la CAnL, todavía estamos lejos de un test “mágico” que sea fácil de usar, barato, rápido en
responder y al 100% sensible y específico. Mucho más, la gran abundancia de nueva
información ha revelado que es complicado encontrar un hito para el diagnóstico estándar de la
CAnL: las técnicas diferentes juegan cada una su papel, dependiendo si se necesita el
diagnóstico para identificar los “contactos” de leishmania, las “infecciones establecidas” o el“estado de la infección”. Finalmente, he propuesto algunos asuntos que garanticen más
investigación y colaboración entre los laboratorios.
CONTROL
A pesar de que este método de diagnóstico no es nuevo, ya que se ha utilizado tanto en el Viejo Mundo (Mathis y Deplazes 1995, Berrahal y otros 1996) como en el Nuevo Mundo (Ashford y otros 1996); otro estudio ha demostrado que el PCR parece ser el más sensible comparado con los otros métodos comúnmente utilizados, como es el caso de la serología, o de los diagnósticos clínicos y parasitológicos .
No obstante, es interesante observar que después del curso de seis meses con 10 mg/Kg de allopurinol o de un mes con 80 mg/Kg de N-metilglucamina (administrada cada 12 horas o a intervalos diarios, recíprocamente) algunos perros mantuvieron el PCR positivo a pesar de estar clínicamente curados.
Esta observación demuestra la tendencia de los perros infectados a recaer después de una aparente cura , un fenómeno también común en los estudios longitudinales epidemiológicos (Dye y otros 1993) y refuerza la hipótesis de que la infección por leishmaniosis no se cura parasitológicamente (Aebischer 1994).
Este dato también plantea la duda de si estos perros , incriminados como reservorios de la enfermedad humana, se mantienen infectados por el flebótomo.
Como ya declararon Gradini y otros (1987) y Alvar y otros (1994), éste parece ser el caso, y nuevas pruebas hacen dudar de la eficacia de la quimioterapia como un método de control de la enfermedad tanto humana como canina (Dye 1996).
Métodos alternativos, como el uso de collares impregnados en insecticidas (Killick-Kendrick y otros 1997) se necesitan urgentemente para controlar la enfermedad humana y canina, sobre todo a la luz del aumento de las coinfecciones de la HIV/ Leishmaniasis en el área mediterránea.
CONCLUSIONES
Existe una relación directa entre la frecuencia de la leishmaniasis en la población canina y la enfermedad humana (Marty et al., 1985).
Sin embargo, es cierto que el tratamiento de mantenimiento de LCan no ha reducido de manera notable la importancia del perro como huésped reservorio.
¿Podemos esperar una reducción si los veterinarios se ponen de acuerdo en un tratamiento fácil y eficaz con una alta protección frente a las mordeduras de flebótomos?.
Para alcanzar este objetivo es necesario encontrar nuevos fármacos de bajo costo y con buenos pronósticos en perros.
Hasta ahora, los antimoniales con allopurinol a menudo son la primera opción en
Europa, pero la AnB en sus diferentes formás, debe ser considerada como una
alternativa estimable.
